棗莊市醫(yī)療保險知識問答 一、我市居民醫(yī)保適用范圍？ 我市居民醫(yī)保適用于具有本市戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民、本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、技師學(xué)校）和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。二、職工醫(yī)保住院起付標準是怎樣規(guī)定的？ 起付標準是指按規(guī)定可以進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費用前，患者個人須先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市職工醫(yī)保規(guī)定：一個醫(yī)療年度內(nèi)，**次住院就診于一級、二級、三級醫(yī)院的“門檻費”分別為400、600、800元，第二、三次住院起付標準逐次減半，第四次住院不再設(shè)置起付標準。三、居民醫(yī)保住院起付標準是怎樣規(guī)定的？ 居民醫(yī)保一個醫(yī)療年度內(nèi)，**次住院就診于一級、二級、三級醫(yī)院的“門檻費”分別為200、300、500元。在一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療，每次住院均扣除住院起付線；在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設(shè)起付標準。四、職工醫(yī)保住院費用在起付標準以上個人怎樣支付？ 職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用在起付標準以上基本醫(yī)療保險**支付限額以下，符合支付范圍的在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為90%、85%、80%。退休人員住院費用自負比例為在職職工的一半。五、居民醫(yī)保住院費用在起付標準以上個人怎樣支付？ 居民醫(yī)保在定點醫(yī)院符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別按80%、70%、55%的比例報銷。對連續(xù)繳費的參保人員，每滿1年報銷比例增加1%，**增加5%（即**報銷比例可達60%）。對中斷繳費2年以上的參保人員，報銷比例按首次參保計算。六、在一個年度內(nèi)，職工醫(yī)保待遇支付比例標準及大病醫(yī)療救助金**支付限額是怎樣規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險費**支付限額為10萬元，基本醫(yī)療保險人員符合大病醫(yī)療救助金者，在一個自然年度內(nèi)，在前者的基礎(chǔ)上**可再支付限額為30萬元，合計**支付限額為40萬元。七、在一個年度內(nèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金及大病保險的**支付限額是多少？ 在一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的**限額為15萬元，符合大病的居民大病保險，**再支付限額為20萬元，合計35萬元。居民大病保險按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。八、職工、居民醫(yī)保人員在急診觀察期間及普通住院前門診醫(yī)療費用怎樣結(jié)算？ 參保人員在急診觀察室治療后接轉(zhuǎn)住院的，普通住院前三天的費用，其觀察治療費用與住院費用合并計算，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；急診觀察后以及普通門診檢查治療，沒有轉(zhuǎn)為住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。九、職工、居民醫(yī)保病人如何辦理住院手續(xù)？ 參保人員持社會保障卡或醫(yī)保證及個人身份證明到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需住院治療時，必須由經(jīng)治醫(yī)生核實患者身份后，開具入院通知書，患者持身份證、入院通知書到住院處辦理入院手續(xù)，然后到醫(yī)保辦審核登記。單位按時交納醫(yī)保金的市直職工醫(yī)保，住院需交納一定的的押金，所交押金不包括自費項目及大額特殊治療（特殊材料）個人首先負擔部分；病人出院結(jié)算，按發(fā)生費用扣除個人負擔部分，多退少補。區(qū)縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及單位未按時交納醫(yī)療保險金者，需全額交納住院押金。十、職工、居民醫(yī)保病人如何辦理出院手續(xù)？ 居民醫(yī)保及職工醫(yī)保單位按時交納醫(yī)療保險金者，出院時，憑科室出院通知書，到住院處辦理待算手續(xù)，然后到院醫(yī)保辦理審核結(jié)算手續(xù)，**后到住院處辦理出院結(jié)帳。參保人員只需結(jié)算本人應(yīng)付的費用（包括①起付標準；②超標準床位費；③乙類藥品首先自負部分；④統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)按比例分段自負的部分；⑤特殊醫(yī)療項目需個人首先自負部分；⑥其它不屬于醫(yī)療保險基金支付的項目）。單位及個人未按時交納醫(yī)療保險金者，出院時，全額結(jié)算住院費用，憑發(fā)票、住院費用清單、病歷及醫(yī)保結(jié)算單到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。十一、職工醫(yī)保在住院期間單位中斷繳納醫(yī)療保險費如何處理？ 參保人員住院期間，單位中斷繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只負擔參保人員在單位中斷交費前的醫(yī)療費，其余醫(yī)療費由單位或個人負擔。單位中斷繳納醫(yī)療保險費不超過半年，補交醫(yī)療保險費后，可憑住院病歷，有效醫(yī)療費單據(jù)等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。十二、居民醫(yī)保生育保險是怎樣規(guī)定的？ 參保人員未享受生育保險補助且符合人口計生政策規(guī)定的生育費用，納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額補助。男女雙方均參加居民醫(yī)療保險的，順產(chǎn)補助800元，剖腹產(chǎn)補助1500元；單方參保的，補助標準減半。十三、職工、居民醫(yī)保用藥范圍是怎樣規(guī)定的？ 參保病人治療用藥，執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品目錄分甲、乙類藥，患者使用普通乙類藥品須首先自負5%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法結(jié)算，使用《藥品目錄》以外的藥品，按規(guī)定均由個人自付。十四、哪些醫(yī)療費用不得納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌報銷范圍？（一）因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因交通肇事及醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；（三）因違法、犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）未經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。十五、哪些醫(yī)療費用不得納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌報銷范圍？（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當有第三人負責(zé)的；（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。十六、職工、居民醫(yī)保不予支付費用的診療項目有哪些？（一）服務(wù)項目類1、掛號費、會診費、病歷工本費、住院陪護費、陪人床費、食療費、膳食費、保溫瓶費、賠償費、空調(diào)費、暖氣費、電視費、電話費、水電費、電爐費、電冰箱費、門診中藥煎藥費，單獨炮制膏（丸）劑的加工及病人住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛(wèi)生袋等生活用品費等。2、就醫(yī)交通費、救護車費、洗理費、護工費及出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費等特需醫(yī)療服務(wù)。（二）非疾病項目類1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。如治療各種色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛癥的費用，單眼皮改雙眼皮、脫痣、激光美容平疣、除皺、除眼袋、美容按摩費用。2、各種減肥、增胖、增高、增肥、戒煙、戒毒等項目。3、各種健康體檢、預(yù)防服藥、預(yù)防注射等。4、各種預(yù)防、保健性的診療項目，如保健按摩費，自動按摩床治療費，藥物蒸氣室治療費，藥浴費。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；具有科研性質(zhì)的新技術(shù)、新項目的應(yīng)用（如胰、胸腺等器官移植）。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；如潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、裝備假眼、假肢的費用。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、心、肝、肺移植外的其它器官或組織移植。3、近視眼矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（五）其它1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。3、不符合市外轉(zhuǎn)診規(guī)定的醫(yī)藥費。4、未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準同意的檢查治療項目和醫(yī)院自制藥品費。5、超過規(guī)定標準的住院床位費。6、出差、探親期間急癥救治的參保人員，未在入院3個工作日內(nèi)到所屬基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報備案，電話申報備案的，參保人員未在入院5個工作日內(nèi)補辦有關(guān)備案手續(xù)的醫(yī)藥費；跨年度未報銷的醫(yī)藥費；醫(yī)療保險證生效前和遺失期間發(fā)生的醫(yī)藥費。7、工傷、生育和計劃生育部門安排的四種手術(shù)所發(fā)生的費用。十七、職工、居民醫(yī)保支付部分費用的診療項目范圍有哪些？（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、立體定向放射裝置（r--刀、x--刀），X射線計算機體層攝影裝置（CT），核磁共振成像裝置（MRI），單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT），醫(yī)療直線加速器，心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備），彩色多普勒儀，高壓氧，體外震波碎石。2、安裝心臟起搏器，人工關(guān)節(jié)，人工晶體，血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格納入支付范圍，無國產(chǎn)普及型價格可參照的，個人首先自負50%。3、其他由物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用和臨床無創(chuàng)性儀器設(shè)備檢查項目。（二）治療項目類 血液透析、腹膜透析費用，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管骨、骨髓移植費用，抗腫瘤細胞免疫治療法，心臟激光打孔、快中子治療項目的費用。以上支付部分費用的診療項目費用，凡需要統(tǒng)籌基金支付的，除尿毒癥患者腎透析治療項目個人負擔為10%，其余均先由個人負擔20%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險支付標準支付。十八、職工醫(yī)保慢性病病種包括哪些？（一） 呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管哮喘2、慢性支氣管炎3、阻塞性肺氣腫4、支氣管擴張5、慢性肺源性心臟?。ǘ?循環(huán)系統(tǒng)疾病6、高血壓伴并發(fā)癥7、冠心病、心律失常8、心臟瓣膜病9、心肌病10、慢性心力衰竭（三） 消化系統(tǒng)疾病11、消化性潰瘍（胃、十二指腸慢性潰瘍）12、潰瘍性結(jié)腸炎13、慢性肝炎14、肝硬化（四） 泌尿系統(tǒng)疾病15、腎病綜合癥16、慢性腎小球腎炎17、慢性腎衰竭18、尿毒癥腎透析（五） 血液系統(tǒng)疾病19、再生障礙性貧血20、白血病21、血友病（六） 內(nèi)分泌和代謝性疾病22、甲狀腺功能亢進癥23、甲狀腺功能減退癥24、糖尿病及并發(fā)癥（七） 結(jié)締組織病和風(fēng)濕病25、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎26、強制性脊柱炎27、系統(tǒng)性紅斑狼瘡28、干燥綜合癥29、多發(fā)性肌炎／皮肌炎（八） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病30、顱內(nèi)腫瘤31、腦出血32、蛛網(wǎng)膜下腔出血33、腦梗塞34、重癥肌無力35、帕金森綜合癥36、癲癇37、肌張力障礙伴認知功能障礙（九） 精神系統(tǒng)疾病38、精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙39、兒童孤獨癥40、精神發(fā)育遲滯（十） 惡性腫瘤41、各類惡性腫瘤（十一） 器官移植42、器官移植或瓣膜置換術(shù)（十二） 其它43、椎間盤突出或椎管狹窄癥44、股骨頭缺血性壞死45、銀屑病十九、怎樣辦理職工醫(yī)保慢性病醫(yī)療證?（一）門診慢性病申報審批為一年兩次，申報時間為每年4月、10月。門診慢性病醫(yī)保待遇享受開始時間，上半年通過鑒定者為本年度7月1日，下半年通過鑒定者為次年1月1日。經(jīng)確診為惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植、白血病四種病種的參保人員可由單位或個人攜帶所需材料，工作日隨到隨辦。申報所需材料為：1、《棗莊市醫(yī)療保險慢性病鑒定審批表》，可在棗莊市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載，或在市立醫(yī)院、市立二院、市立三院及市中醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，由醫(yī)師按要求填寫，醫(yī)院、單位蓋章。2、兩年以內(nèi)的二級以上醫(yī)院住院病歷。3、二級以上醫(yī)院出具診斷證明。4、申報人身份證、社會保障卡復(fù)印件。5、一寸照片三張。（二）門診慢性病不接受個人申報，由主管部門（單位）在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一報送至市人社局醫(yī)療工傷生育保險科。破產(chǎn)單位退休人員及個人繳費者可個人申報。申報人員統(tǒng)一查體，由醫(yī)療專家結(jié)合申報材料和查體結(jié)果按標準進行審批。（三）對已審批一年以上、享受門診慢性病治療的患者，定期進行查體，不再符合門診慢性病標準的患者，取消門診報銷。二十、居民醫(yī)保慢性病病種包括哪些？ 一類（11種）：高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?、心臟病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級）、飲食控制無效的糖尿病、肝硬化失, 代償期、腦血管疾病恢復(fù)期、活動性肺結(jié)核、皮膚病（銀屑病和濕疹）、慢性肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退癥； 二類（6種）：精神病維持治療期、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性活動性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遺傳性疾病、紅斑狼瘡； 三類（10種）：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全尿毒癥期、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腦性癱瘓、孤獨癥、精神發(fā)育遲滯（智障）、中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙、器官移植術(shù)后抗排異治療。二十一、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病人員按以下辦法過渡：1、原門診慢性病病種與現(xiàn)病種一致或相近的，按本通知規(guī)定享受待遇；2、因門診慢性病病種調(diào)整，原病種與現(xiàn)病種沒有對應(yīng)關(guān)系的，已通過鑒定的原病種按照一類門診慢性病對待；3、原門診慢性病人員病情發(fā)生變化的，需重新進行門診慢性病鑒定，經(jīng)鑒定符合條件的按本通知規(guī)定享受待遇，不再按原規(guī)定享受待遇。
