關(guān)于2013 年調(diào)整市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)政策的通知市區(qū)各委、辦、局，各直屬單位，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為了提高醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就2013 年調(diào)整市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)政策通知如下：一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一）調(diào)整有關(guān)門(mén)診特殊病種治療待遇。1、將惡性腫瘤門(mén)診化療的用藥范圍由93 種擴(kuò)大至《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的150 種抗腫瘤藥物（西藥編號(hào)551~656、中成藥編號(hào)900~943）和12 種其他輔助用藥（西藥編號(hào)962~971、1267~1268）?；加袗盒阅[瘤參保人員需在門(mén)診化療的（含抗激素治療，下同），應(yīng)按規(guī)定到社保中心登記并在市區(qū)約定一家進(jìn)行化療的醫(yī)院后（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在門(mén)診化療期間發(fā)生的上述藥品費(fèi)用及檢查、注射、留察床位費(fèi)用，在一個(gè)療程限額之內(nèi)的（抗激素治療限定西藥編號(hào)634~643 的激素類藥，一年為一個(gè)療程，終身不超過(guò)五個(gè)療程），按門(mén)診特殊病種治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分，不再個(gè)人墊付報(bào)銷，直接由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；超過(guò)療程限額的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。一個(gè)療程限額暫定為8000 元（不含自費(fèi)、自理費(fèi)用）。2、將血友病按規(guī)定門(mén)診特殊病種治療支付的費(fèi)用限額，由原每年8000 元提高至30000 元。（二）提高和調(diào)整約定社區(qū)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇和轉(zhuǎn)診結(jié)算辦法。1、參保人員約定社區(qū)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金**支付限額，由原在職4500 元、退休5500 元，分別提高至5000 元和6000元。2、門(mén)診約定社區(qū)的參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診到非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，每次轉(zhuǎn)診費(fèi)用由約定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情，確定限額（不含自費(fèi)、自理費(fèi)用），在限額以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分，不再個(gè)人墊付報(bào)銷，直接由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并納入約定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核總額；超過(guò)限額的費(fèi)用原則上由個(gè)人負(fù)擔(dān)。二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一）提高居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用限額。參保居民住院醫(yī)療（含門(mén)診特殊病種治療）每年可由基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用**限額，由原17萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，參保連續(xù)繳費(fèi)滿5年及以上的，在此基礎(chǔ)上增加5萬(wàn)元。（二）調(diào)整居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和待遇。參保居民按規(guī)定轉(zhuǎn)診至非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院的，每次轉(zhuǎn)診費(fèi)用由約定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情，確定限額（不含自費(fèi)、自理費(fèi)用，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用限額由市衛(wèi)生局和社保中心聯(lián)合制訂參考標(biāo)準(zhǔn)），在限額以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并納入約定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核總額（包括限額內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）；超過(guò)限額的費(fèi)用原則上由個(gè)人負(fù)擔(dān)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在參照轉(zhuǎn)診的同類人員限額內(nèi)，按規(guī)定報(bào)銷。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)按不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，一般應(yīng)首先在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例由原65%提高至75%。（三）參保居民腎功能衰竭在門(mén)診血透（濾過(guò)）、腹透治療，應(yīng)在市區(qū)約定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分，不再個(gè)人墊付報(bào)銷，直接由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與血（腹）透醫(yī)療機(jī)構(gòu)按職工醫(yī)?！叭祟^費(fèi)”辦法結(jié)算。（四）將參保居民產(chǎn)前檢查的費(fèi)用納入居民住院醫(yī)療費(fèi)用支付范圍，其限額為600 元，與住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算報(bào)銷。三、本通知除第二條（二）的規(guī)定從2013 年4 月起執(zhí)行外，其余規(guī)定均從2013 年1 月1 日起執(zhí)行，其中醫(yī)療費(fèi)用原由個(gè)人墊付報(bào)銷的，在2013 年7 月1 日前仍按原辦法結(jié)算。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
