天津市南開醫(yī)院關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知各區(qū)、縣人力社保局，市社保中心，各有關(guān)單位:為做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：意外傷害險(xiǎn)）工作，根據(jù)市人力社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕27號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下： 一、《規(guī)定》第二條中的“參保人”是指參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員。參保人自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日，納入?yún)⒈Ｋ鶎倌甓纫馔鈧﹄U(xiǎn)給付范圍。二、參保人于2011年5月3日前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，不再由意外傷害險(xiǎn)給付；已聯(lián)網(wǎng)上傳或全額墊付申報(bào)待結(jié)算的，繼續(xù)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)支付，不再由意外傷害險(xiǎn)給付。參保人于2011年1月1日前發(fā)生的意外傷害，其后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用，意外傷害險(xiǎn)不予給付，仍由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。三、參保人意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過意外傷害險(xiǎn)資金給付標(biāo)準(zhǔn)部分，受托保險(xiǎn)公司按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)代為支付，再與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。該部分費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ水?dāng)年度統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助**支付限額，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)受托保險(xiǎn)公司進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，并對(duì)受托保險(xiǎn)公司代支費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。經(jīng)復(fù)核不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。對(duì)不予結(jié)算的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知受托保險(xiǎn)公司，并注明費(fèi)用明細(xì)和不予結(jié)算的原因。對(duì)受托保險(xiǎn)公司受理給付的案件，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行復(fù)核。四、符合大額醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助、1-6級(jí)傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助、非典后遺癥醫(yī)療補(bǔ)助范圍的參保人，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，仍按照救助補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。上述人員身份的確定以參保人意外傷害發(fā)生之日為準(zhǔn)。五、經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定由第三人承擔(dān)部分責(zé)任的，應(yīng)由參保人個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)給付。應(yīng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，且無法確定第三人或第三人不支付的，受托保險(xiǎn)公司根據(jù)參保人先行支付申請(qǐng)，由意外傷害險(xiǎn)先行給付，其中應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)不符合先行支付條件的，受托保險(xiǎn)公司應(yīng)在5個(gè)工作內(nèi)書面告知參保人，并說明不予先行支付的原因。參保人因第三人原因?qū)е乱馔鈧麣埢蛏砉实?，由意外傷害險(xiǎn)承擔(dān)一次性意外傷殘給付或意外死亡給付。六、意外傷害險(xiǎn)先行支付第三人應(yīng)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)的，由受托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)向第三人追償。追償所得資金，首先用于償還意外傷害險(xiǎn)資金先行給付部分；剩余資金用于退還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分，并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，相應(yīng)核減基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付及參保人該年度統(tǒng)籌基金支付金額。七、參保人因突發(fā)疾病造成身體傷害的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)給付，疾病醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。參保人因突發(fā)疾病遭受身體傷害，經(jīng)診斷為癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。八、參保人同時(shí)申報(bào)意外傷害和疾病醫(yī)療費(fèi)用的，受托保險(xiǎn)公司在給付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用后，出具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)不支付明細(xì)單》，連同票據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)）原件直接報(bào)送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。疾病醫(yī)療費(fèi)用部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。九、參保人中斷享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生意外傷害的，由意外傷害險(xiǎn)資金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)當(dāng)年度意外傷害醫(yī)療費(fèi)給付、意外傷殘給付和意外死亡給付。十、參保人申報(bào)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，僅能提供本市醫(yī)保專用票據(jù)藍(lán)聯(lián)（社保報(bào)核聯(lián)）的，各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)受理，受托保險(xiǎn)公司留存票據(jù)復(fù)印件。參保人票據(jù)丟失或不能提供票據(jù)藍(lán)聯(lián)（社保報(bào)核聯(lián)）的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)丟失管理有關(guān)規(guī)定辦理。十一、受托保險(xiǎn)公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因費(fèi)用結(jié)算發(fā)生爭(zhēng)議的，可以提請(qǐng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議調(diào)處機(jī)構(gòu)調(diào)處。十二、本通知自2012年1月1日起施行，2017年12月31 日廢止。二Ｏ一二年一月十二日
