南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關政策發(fā)布者：gengxin 發(fā)表時間：2013-10-18 17:17:25 1、門診統(tǒng)籌的具體待遇？ 答：門診統(tǒng)籌設立起付標準和**支付限額。參保人員在門診使用乙類藥品和醫(yī)療服務項目時，應先按規(guī)定比例自付，再按下列規(guī)定享受相關待遇。 在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由參保人員個人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標準以上、**支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。具體標準如下表： 單位：元人員類型 起付標準 支付比例 **補助限額社區(qū) 非社區(qū)在職 1500 60% 50% 1500退休 1200 60% 50% 2000建國前參加革命工作老工人 200 90% 80% 3000 2、門診統(tǒng)籌就診流程是什么？ 參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構（二級及二級以下醫(yī)療機構）進行首診。?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構負責轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單見下表），急診、搶救不受此限制。序號 醫(yī)療名單 醫(yī)療等級1 江蘇省人民醫(yī)院 三2 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 三3 南京市鼓樓醫(yī)院 三4 南京市**醫(yī)院 三5 東南大學附屬中大醫(yī)院 三6 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 三7 中國人民解放軍第八一醫(yī)院 三8 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院 三9 中國人民解放軍第四五四醫(yī)院 三10 江蘇省省級機關醫(yī)院 三11 江蘇省中醫(yī)院 三12 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 三13 江蘇省第二中醫(yī)院 三14 南京市中醫(yī)院 三15 南京同仁醫(yī)院 參照三級16 南京明基醫(yī)院 參照三級 3、長期駐外及異地安置人員門診費用如何報銷？ 長期駐外及異地安置人員須在本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，累計超過規(guī)定起付標準、低于**支付限額的，本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件和雙處方底聯(lián)及各項檢查報告單，由市醫(yī)保中心按零星報銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低于起付標準的或高于**支付限額的，由本人承擔，不作零星報銷處理。 在非本人定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，費用不予以處理。 門診精神病醫(yī)療費用實行費用包干，不在門診統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi)。 4、參保人員和定點醫(yī)療機構如何管理？ （1）、參保人員有下列行為之一，市醫(yī)保中心中止其職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，相關醫(yī)療費用基金不予支付： ①、將本人《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名就診的； ②、偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的； ③、提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取基金的。 （2）、定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一，由市醫(yī)保中心追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格： ①、診治時未認真校驗《社會保障卡》，將非參保對象本人的醫(yī)療費用和非基本醫(yī)療保險項目的費用列入支付范圍的； ②、不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，擅自增加收費項目的。 5、門診統(tǒng)籌與其他門診待遇的銜接 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時，保留其他門診待遇（含門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療等）。 參保人員如同時享受門診慢性病待遇，仍需支付門診慢性病起付標準。 6、參保人員住院起付標準調(diào)整到多少？ 降低參保人員首次住院起付標準，即三級、二級、一級醫(yī)療機構由1000元、650元、400元分別下調(diào)為900元、500元、300元。 7、建國前參加革命工作老工人醫(yī)療保險待遇如何提高？ 建國前參加革命工作老工人門診慢性病待遇：起付標準由300元下調(diào)為200元；社區(qū)醫(yī)療機構基金支付比例由95%調(diào)整為98%；非社區(qū)醫(yī)療機構基金支付比例由85%調(diào)整為90%；**補助限額，Ⅰ類病種由3500元調(diào)整為4000元；Ⅱ類病種由5500元調(diào)整為6000元；Ⅲ類病種補助限額不變。 住院待遇：在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人支付1.2%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人支付0.8%；在一級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人支付0.6%。
