2014年參保人員就醫(yī)指南點(diǎn)擊數(shù)：1634 無錫市區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)分成兩大險(xiǎn)種，一種是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一種是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。兩個(gè)保險(xiǎn)看病的方式基本相同，相同的地方是參保人員在看病的時(shí)候，都要帶好《社會保障卡》和病歷證，用卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，病歷證用來記載病程，也都是本人身份的證明。所不同是兩種醫(yī)保享受的待遇有較大差別。一、職工醫(yī)?？床》椒ǎ海ㄒ唬╅T診當(dāng)社?？ㄉ希▊€(gè)人醫(yī)療賬戶）有錢的時(shí)候，參保人員可以到任意一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病或者到定點(diǎn)零售藥店購藥?？ㄉ系腻X用完后，再看病分成幾種情況：1、門診統(tǒng)籌用途和待遇：主要用途是參保人員卡上的錢用完后，因患病需吃藥或治療的，看門診的醫(yī)療費(fèi)用。每年可享受的實(shí)際**額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：30%和15%。約定和變更：首次約定，在卡上還有錢的時(shí)候，選擇一家自己認(rèn)可的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下面稱社區(qū)醫(yī)院，包括下屬所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），作為自己的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約定時(shí)要帶好《社會保障卡》和職工醫(yī)保病歷證，并按社區(qū)醫(yī)院的要求簽訂《服務(wù)協(xié)議》，享受期限從每年的1月1日到12月31日，年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動(dòng)續(xù)約。需要變更約定醫(yī)院的，和**次約定時(shí)一樣，要到新選擇的社區(qū)醫(yī)院重新辦理相關(guān)約定手續(xù)?？床『娃D(zhuǎn)診：職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。一般常見病、多發(fā)病、慢性病等應(yīng)該在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果遇到突發(fā)急、難、重的疾病，或者因社區(qū)醫(yī)院條件所限，無法診治的疾病，經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，可到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治或者配藥。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（急癥除外），不可享受門診統(tǒng)籌待遇。2、十二種門診慢性病（門慢）（享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員不可享受此待遇）用途和待遇：主要用途是解決不愿意約定社區(qū)醫(yī)院，患有市區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的十二種門診慢性疾病的參保人員，服用規(guī)定目錄內(nèi)的藥品所發(fā)生的門診費(fèi)用。選擇了門慢待遇的參保人員，社保卡上的錢用完后，服用規(guī)定藥品的產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，每年享受**額度為：70周歲以下3500元、70周歲以上參保人員4000元，相應(yīng)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和門檻費(fèi)為：30%和800元、20%和600元。享受辦法：①經(jīng)過市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，②選擇一家自己認(rèn)為方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為自己的門慢約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，③到社保中心設(shè)在各區(qū)各辦事處登記并約定，④約定當(dāng)天開始計(jì)算門檻費(fèi)，待遇截止到12月31日，⑤年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動(dòng)續(xù)約，⑥需要變更約定醫(yī)院的，每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關(guān)變更手續(xù)。約定了門慢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員在社保卡上（個(gè)人醫(yī)療賬戶）的錢用完后，如需要去約定醫(yī)院配藥，僅限于鑒定登記的慢性疾病，且在門慢藥品規(guī)定目錄內(nèi)的藥品，其他醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)均不承擔(dān)，完全由參保人員本人負(fù)擔(dān)?；加卸喾N慢性病的參保人員，所享受的待遇不隨疾病的多少而改變，就是說得了一種慢性疾病和得了幾種慢性疾病的人，享受的待遇是一樣的。3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（公補(bǔ)）繳納了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保人員享受此待遇，待遇和就醫(yī)方式不變。每年可享受的實(shí)際**額度為：在職人員3000元，退休人員4000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：30%和15%。公補(bǔ)與門統(tǒng)和門慢的就醫(yī)方式略有不同，不需要約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)（部分社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廠礦門診部（所）不在指定范圍內(nèi)）。4、友情提醒⑴每一位參保人員只能選擇一種門診待遇享受。享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保（退休）人員只能在門診統(tǒng)籌和門診慢性病兩種待遇中任選一種；享受公務(wù)員補(bǔ)助人員只能在公務(wù)員門診補(bǔ)助和門診統(tǒng)籌兩種待遇中任選一種。⑵約定了社區(qū)醫(yī)院享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員在卡上的錢用完后，如需要看病，一定要遵守市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和《服務(wù)協(xié)議》，先到社區(qū)醫(yī)院首診。⑶如果不到社區(qū)醫(yī)院約定門診統(tǒng)籌，也未約定醫(yī)療享受門慢待遇，那么，卡上的錢用完后，再發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用則完全由參保人員自己承擔(dān)。 5、門診待遇比較門診待遇比較一覽表 門診統(tǒng)籌門診慢性病公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在職退休70歲以下70歲以上在職退休享受額度5000元6000元3500元4000元3000元4000元基金支付比例70%85%70%80%70%85%門檻費(fèi)無800元600元無針對人群所有參保人員參保人員中的門慢患者（非公務(wù)員）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇人員是否需要約定醫(yī)院需要約定社區(qū)醫(yī)院需要約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要約定，可在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用限制符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷只有符合門慢藥品目錄內(nèi)的藥品才能享受待遇符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷辦理手續(xù)1、到社區(qū)醫(yī)院辦理簽約即可。2、無辦理時(shí)限。3、需要變更約定的，僅需到新選擇的社區(qū)醫(yī)院辦理下一年度簽約即可。1、需市級醫(yī)院鑒定后到社保中心各區(qū)辦事處辦理登記并辦理約定手續(xù)。2、無辦理時(shí)限。3、變更下一年度門慢定點(diǎn)醫(yī)院需在當(dāng)年11月1日后到社保中心各區(qū)辦事處申請辦理。參保身份確定后無需辦理手續(xù) （二）住院1、本地住院：參保人員患病需要住院治療的，不受門診約定醫(yī)院影響，可以在市區(qū)范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。但要清楚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用會越多，所以患者應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇適合自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。2、異地住院（轉(zhuǎn)診）：按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)規(guī)定的憑《無錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》、外地診治醫(yī)院的門診病歷、出院小結(jié)、《社會保障卡》、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)等，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。3、異地住院（未轉(zhuǎn)診）：未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在外地（境內(nèi)）發(fā)生就醫(yī)，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊病種治療），基金支付比例按辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定比例減半執(zhí)行。4、2012年起，取消了職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用**封頂38萬元的限額。 二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)看病注意點(diǎn)：我市市區(qū)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“?；?、保大病、低水平、廣覆蓋”的原則，遵循“住院為主、兼顧門診”的設(shè)計(jì)理念而設(shè)置。執(zhí)行社區(qū)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制，每次看病都應(yīng)該先到社區(qū)醫(yī)院首診，凡未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院診治、自行在其他醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)醫(yī)院有權(quán)也應(yīng)該作為未轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和藥店購藥的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。（一）待遇 社區(qū)市區(qū)內(nèi)醫(yī)院市區(qū)外醫(yī)院**限額首診轉(zhuǎn)診未轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診未轉(zhuǎn)診住院基金支付比例90%65%32.5%55%27.5%20萬元（連續(xù)繳費(fèi)滿5年及以上再增加5萬）起始費(fèi)/次·元（學(xué)生）200300600300600起始費(fèi)/次·元（居民）20060012006001200分娩醫(yī)療費(fèi)制度內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用限額3000元，按住院報(bào)銷。門診基金支付比例50%40%20%40%20%800元（二）規(guī)定1、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶，門診醫(yī)療費(fèi)用為年度可使用限額。不設(shè)置12種慢性疾病待遇。2、居民醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了七種門診特殊病待遇，凡患有血友病、再生障礙性貧血、精神病和在門診上進(jìn)行丙型肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥血（腹）透析以及器官移植抗排異的藥物治療的參保人員，憑市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定證明，經(jīng)過社保中心登記、社區(qū)醫(yī)院備案后，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以作為住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算時(shí)不設(shè)起始費(fèi)，基金支付比例為90%。3、新生兒應(yīng)在出生后三個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，參保后，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三周歲以下嬰幼兒患病，可以到約定的社區(qū)醫(yī)院指定的具有兒科診療科室的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，治療結(jié)束后憑現(xiàn)金支付的票據(jù)回約定社區(qū)醫(yī)院申請報(bào)銷。如要住院治療的，應(yīng)在三天內(nèi)申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按未轉(zhuǎn)診住院結(jié)報(bào)。 三、急病和其他1、本市參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（下面統(tǒng)稱參保人員）如因患急病，可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診時(shí)盡量選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如是居民醫(yī)保參保人員需住院治療的，應(yīng)在入院后三天內(nèi)通知約定的社區(qū)醫(yī)院，否則社區(qū)醫(yī)院可按未轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用處理。注：什么是急??？需符合《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，如急性心腦血管意外、昏迷或有抽搐癥狀、高燒39℃以上、大出血、劇烈嘔吐和腹瀉等。2、申請報(bào)銷時(shí)，約定醫(yī)院根據(jù)《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，來審核這筆醫(yī)療費(fèi)用是否可以報(bào)銷。同意報(bào)銷的，則和經(jīng)約定醫(yī)院同意后轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院看病的費(fèi)用一樣，在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的目錄范圍內(nèi)按規(guī)定比例報(bào)銷。3、參保人員在中國大陸以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。 4、參保人員因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故等情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
