【學(xué)習(xí)】剖宮產(chǎn)：**新NICE的摘要（-）指南
發(fā)布時(shí)間：2017-05-23 20:19
剖宮產(chǎn)：**新NICE的摘要（-）指南
英國醫(yī)學(xué)雜志中經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)論證的一系列新指南之一，他們強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床實(shí)踐中特別是有不確定性或存在爭(zhēng)議的地方提供重要的推薦規(guī)范。
在英國，剖宮產(chǎn)率已從1980年的9%上升到2010年的24.8%。該手術(shù)的適應(yīng)癥也有所改變。醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須為孕婦提供關(guān)于計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外剖宮產(chǎn)利弊的證據(jù)。為了給孕婦提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh，他們還需要注意剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥，有效管理以避免不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠。這篇文章概括了來自NICE關(guān)于剖宮產(chǎn)的**新建議。上海仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心徐晶晶
推薦
NICE的推薦是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及成本效益的明確考慮后進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。當(dāng)**程度的證據(jù)有效時(shí)，指南制定組憑借經(jīng)驗(yàn)以及構(gòu)成**實(shí)踐的看法提出一些推薦。這些推薦的證據(jù)等級(jí)用斜體字在方括號(hào)內(nèi)標(biāo)出。
剖宮產(chǎn)可能的原因
臀先露（現(xiàn)有的推薦）
•對(duì)于無并發(fā)癥且孕36周臀先露的單活胎的孕婦而言，可以考慮外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（即調(diào)轉(zhuǎn)胎兒的位置）。然而，禁忌癥包括孕婦已在分娩過程中，疤痕子宮或是子宮畸形，胎兒窘迫，胎膜已破，陰道流血或是某些身體狀況，比如重度的子癇前期或Rh陰性血型。[基于來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)]
•對(duì)于那些臀先露的單活胎孕婦，如果外轉(zhuǎn)胎位術(shù)是禁忌癥或是不成功的話，可以考慮剖宮產(chǎn)，因?yàn)槠淇梢詼p少圍產(chǎn)兒死亡率以及新生兒并發(fā)癥。[基于來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)]
病態(tài)胎盤附著
孕婦在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有病態(tài)胎盤附著（胎盤在子宮壁的異常位置）后，建議其行剖宮產(chǎn)。
病態(tài)胎盤附著的診斷（**新推薦）
•如果彩色多普勒超聲檢查后考慮病態(tài)胎盤附著：
-與孕婦商量行MRI（核磁共振成像）結(jié)合超聲檢查，并解釋行MRI檢查的預(yù)期效果。
- 需告知孕婦目前的經(jīng)驗(yàn)顯示MRI是安全的，但是缺乏對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響的相關(guān)證據(jù)。
-如果孕婦能夠接受的話，行MRI檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性并明確胎盤的侵襲程度。[基于來自觀察性研究的中等質(zhì)量證據(jù)]
產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)（**新推薦）
•當(dāng)一個(gè)孕婦要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)探討，并記錄其請(qǐng)求的具體原因。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
•當(dāng)孕婦要求剖宮產(chǎn)是對(duì)胎兒的出生存在焦慮，應(yīng)轉(zhuǎn)診給具有專業(yè)知識(shí)和技能的醫(yī)務(wù)人員，提供圍產(chǎn)期的精神健康知識(shí)，以此來使孕婦處于一種被支持的方式中。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
•對(duì)于要求剖宮產(chǎn)的孕婦，如果在經(jīng)過討論并得到相應(yīng)的支持（包括專家提供孕婦對(duì)胎兒出生的焦慮進(jìn)行圍產(chǎn)期心理健康的支持）后，陰道試產(chǎn)仍然不被接受的話，可以考慮計(jì)劃性的剖宮產(chǎn)。[GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)以及健康經(jīng)濟(jì)方面的分析]
•一個(gè)不愿意執(zhí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該把孕婦委托給一個(gè)愿意執(zhí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科醫(yī)生。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
HIV的母嬰傳播（**新推薦）
•對(duì)于接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法并且病毒載量小于400拷貝/毫升的孕婦，以及接受任何抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并且病毒載量小于50拷貝/毫升的孕婦，不建議根據(jù)HIV的狀況為了防止母嬰傳播HIV而選擇剖宮產(chǎn)。告知孕婦在這種HIV狀態(tài)下，陰道分娩和剖宮產(chǎn)發(fā)生HIV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)是一樣的。[基于來自觀察性研究的低等質(zhì)量證據(jù)]
•對(duì)于沒有接受任何抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV孕婦，或是接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療但病毒載量大于400拷貝/毫升的HIV孕婦，建議行剖宮產(chǎn)。[基于來自觀察性研究的低等質(zhì)量證據(jù)]
計(jì)劃分娩方式（**新推介）
•和孕婦一起探討，相比較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)，應(yīng)考慮到她們的情況，關(guān)注點(diǎn)，優(yōu)先考慮的因素，以及將來的懷孕計(jì)劃（包括多次剖宮產(chǎn)引起病態(tài)胎盤附著的風(fēng)險(xiǎn)）。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
英國醫(yī)學(xué)雜志中經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)論證的一系列新指南之一，他們強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床實(shí)踐中特別是有不確定性或存在爭(zhēng)議的地方提供重要的推薦規(guī)范。
在英國，剖宮產(chǎn)率已從1980年的9%上升到2010年的24.8%。該手術(shù)的適應(yīng)癥也有所改變。醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須為孕婦提供關(guān)于計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外剖宮產(chǎn)利弊的證據(jù)。為了給孕婦提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh，他們還需要注意剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥，有效管理以避免不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠。這篇文章概括了來自NICE關(guān)于剖宮產(chǎn)的**新建議。上海仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心徐晶晶
推薦
NICE的推薦是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及成本效益的明確考慮后進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。當(dāng)**程度的證據(jù)有效時(shí)，指南制定組憑借經(jīng)驗(yàn)以及構(gòu)成**實(shí)踐的看法提出一些推薦。這些推薦的證據(jù)等級(jí)用斜體字在方括號(hào)內(nèi)標(biāo)出。
剖宮產(chǎn)可能的原因
臀先露（現(xiàn)有的推薦）
•對(duì)于無并發(fā)癥且孕36周臀先露的單活胎的孕婦而言，可以考慮外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（即調(diào)轉(zhuǎn)胎兒的位置）。然而，禁忌癥包括孕婦已在分娩過程中，疤痕子宮或是子宮畸形，胎兒窘迫，胎膜已破，陰道流血或是某些身體狀況，比如重度的子癇前期或Rh陰性血型。[基于來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)]
•對(duì)于那些臀先露的單活胎孕婦，如果外轉(zhuǎn)胎位術(shù)是禁忌癥或是不成功的話，可以考慮剖宮產(chǎn)，因?yàn)槠淇梢詼p少圍產(chǎn)兒死亡率以及新生兒并發(fā)癥。[基于來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)]
病態(tài)胎盤附著
孕婦在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有病態(tài)胎盤附著（胎盤在子宮壁的異常位置）后，建議其行剖宮產(chǎn)。
病態(tài)胎盤附著的診斷（**新推薦）
•如果彩色多普勒超聲檢查后考慮病態(tài)胎盤附著：
-與孕婦商量行MRI（核磁共振成像）結(jié)合超聲檢查，并解釋行MRI檢查的預(yù)期效果。
- 需告知孕婦目前的經(jīng)驗(yàn)顯示MRI是安全的，但是缺乏對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響的相關(guān)證據(jù)。
-如果孕婦能夠接受的話，行MRI檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性并明確胎盤的侵襲程度。[基于來自觀察性研究的中等質(zhì)量證據(jù)]
產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)（**新推薦）
•當(dāng)一個(gè)孕婦要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)探討，并記錄其請(qǐng)求的具體原因。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
•當(dāng)孕婦要求剖宮產(chǎn)是對(duì)胎兒的出生存在焦慮，應(yīng)轉(zhuǎn)診給具有專業(yè)知識(shí)和技能的醫(yī)務(wù)人員，提供圍產(chǎn)期的精神健康知識(shí)，以此來使孕婦處于一種被支持的方式中。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
•對(duì)于要求剖宮產(chǎn)的孕婦，如果在經(jīng)過討論并得到相應(yīng)的支持（包括專家提供孕婦對(duì)胎兒出生的焦慮進(jìn)行圍產(chǎn)期心理健康的支持）后，陰道試產(chǎn)仍然不被接受的話，可以考慮計(jì)劃性的剖宮產(chǎn)。[GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)以及健康經(jīng)濟(jì)方面的分析]
•一個(gè)不愿意執(zhí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該把孕婦委托給一個(gè)愿意執(zhí)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科醫(yī)生。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]
HIV的母嬰傳播（**新推薦）
•對(duì)于接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法并且病毒載量小于400拷貝/毫升的孕婦，以及接受任何抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并且病毒載量小于50拷貝/毫升的孕婦，不建議根據(jù)HIV的狀況為了防止母嬰傳播HIV而選擇剖宮產(chǎn)。告知孕婦在這種HIV狀態(tài)下，陰道分娩和剖宮產(chǎn)發(fā)生HIV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)是一樣的。[基于來自觀察性研究的低等質(zhì)量證據(jù)]
•對(duì)于沒有接受任何抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV孕婦，或是接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療但病毒載量大于400拷貝/毫升的HIV孕婦，建議行剖宮產(chǎn)。[基于來自觀察性研究的低等質(zhì)量證據(jù)]
計(jì)劃分娩方式（**新推介）
•和孕婦一起探討，相比較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)，應(yīng)考慮到她們的情況，關(guān)注點(diǎn)，優(yōu)先考慮的因素，以及將來的懷孕計(jì)劃（包括多次剖宮產(chǎn)引起病態(tài)胎盤附著的風(fēng)險(xiǎn)）。[基于GDG的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)]