臨床認(rèn)識(shí)不足

　　子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器官**常見的良性腫瘤，也是5%~10%不孕癥患者的病因。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的預(yù)防意識(shí)已大大提高， 但對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）后妊娠導(dǎo)致子宮破裂的認(rèn)識(shí)還明顯不足。LM手術(shù)方法、器械等與開腹手術(shù)不同，不能充分縫合子宮肌層，過度使用單極或雙極電凝阻斷血管均可能干擾子宮肌層的愈合，增加破裂的發(fā)生。

　　手術(shù)適應(yīng)證別忽略術(shù)者因素

　　腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后，子宮切口愈合欠佳，使子宮肌層變薄或彈性減弱，或因子宮血管有過栓塞等而引起子宮肌壁變薄、壞死，使得再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂。因此，子宮切口愈合是發(fā)生子宮破裂的關(guān)鍵。病例分析顯示了一些可能影響子宮瘢痕愈合的因素，如半數(shù)多是肌壁間肌瘤，大多運(yùn)用了電凝止血等。

　　不可忽視的是，子宮肌瘤的大小和位置影響了子宮斑痕愈合。子宮肌瘤剔除術(shù)是剔除單個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，還是多個(gè)結(jié)節(jié)，以及肌瘤的大??；其深度是僅限于漿膜層，還是子宮壁全層，所形成瘢痕也不同。其中后者較前者創(chuàng)傷大，瘢痕可能薄弱或彈性差，更易發(fā)生子宮破裂。

　　關(guān)于LM的適應(yīng)證，目前觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，很大程度上與術(shù)者的手術(shù)技巧和手術(shù)器械的配置相關(guān)?，F(xiàn)多采用意大利Malzoni等提出的LM的適應(yīng)證：一、術(shù)者應(yīng)該掌握嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧。二、壁間或漿膜下肌瘤**小直徑≥4cm，**直徑≤10cm，以帶蒂肌瘤為宜。三、多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)目≤10個(gè)。四、術(shù)前已經(jīng)除外肌瘤惡變的可能。

　　完善手術(shù)避免愈合不良

　　切開 電切開可以阻斷供應(yīng)血管區(qū)的血流，但可能導(dǎo)致肌瘤剔除部位愈合的不滿意。故建議少用電切，而以銳切或電損傷小的手術(shù)器械替代。切開時(shí)，應(yīng)盡量保留肌纖維，即使是漿膜下肌瘤也不應(yīng)采用梭形切口切除部分肌肉組織，因肌纖維細(xì)胞數(shù)目不可再生。且LM術(shù)中應(yīng)盡量避免進(jìn)入宮腔，以保證子宮切口愈合良好，為將來的妊娠創(chuàng)造有利條件。

　　肌瘤剝除 子宮肌瘤長(zhǎng)期壓迫周圍組織，致使周圍血管擴(kuò)張。為了避免剝除時(shí)出血，臨床較多應(yīng)用電器械剝離，這也是切口愈合不良的一個(gè)重要原因。建議盡量減少使用電凝，報(bào)道顯示，使用電凝可能引起子宮肌層壞死而形成瘺。剔除肌瘤可用“剝洋蔥法”進(jìn)行，包括切進(jìn)肌瘤內(nèi)，牽引、分離肌瘤等。

　　止血 在幾乎所有子宮破裂個(gè)案報(bào)道中，術(shù)中幾乎均采用了高頻電凝固止血。高頻電凝是目前腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛的一種止血器械。LM術(shù)中如果過度電凝，可使子宮邊緣組織對(duì)合欠佳、深部肌層壞死，容易造成術(shù)后局部肌層薄弱、子宮壁肌纖維組織增生、子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，導(dǎo)致子宮傷口愈合不良，孕期發(fā)生子宮破裂。但若止血不充分，可形成血腫，亦影響傷口愈合。

　　縫合 術(shù)中縫合技術(shù)是LM術(shù)后妊娠子宮破裂的主要原因。首先，肌瘤剝除后未縫合或者縫合不徹底，只縫合淺層，造成疤痕處變薄或裂開。其次，縫合過程未按解剖關(guān)系準(zhǔn)確對(duì)合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，當(dāng)張力加大時(shí)可引起子宮破裂。這與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)?？梢?，腹腔鏡縫合問題很重要，其不僅僅是一種止血方法，也決定了以后妊娠時(shí)子宮壁的強(qiáng)度。

　　影響愈合有諸多因素

　　感染 對(duì)有生育要求的患者，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、彈性較差，再次妊娠較易裂開。故術(shù)后應(yīng)適當(dāng)預(yù)防感染。

　　切口血腫 在縫合子宮切口時(shí)，必須縫合子宮切口切緣全層，避免術(shù)后在肌層內(nèi)形成深部血腫，這種血腫能夠使瘢痕組織變?nèi)跚铱赡芾^發(fā)瘺管形成，造成肌層彈性減弱，在術(shù)后妊娠時(shí)引起子宮破裂。另外，血腫常為細(xì)菌的培養(yǎng)基，在吸收過程中可引起繼發(fā)感染，這對(duì)子宮切口Ⅰ期愈合有非常不利的影響。

　　個(gè)體差異 傷口愈合的過程非常復(fù)雜，包括炎癥、血管生成、新的組織形成和結(jié)構(gòu)重塑。這些過程需要一些生長(zhǎng)因子的釋放、膠原的沉積和平滑肌纖維的形成，存在個(gè)體差異，即個(gè)人的愈合能力不同，相同條件下瘢痕形成的質(zhì)量不同，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也不同。

　　此外，LM是在氣腹下進(jìn)行手術(shù)，二氧化碳?xì)飧箍赡芤矔?huì)影響愈合，這些因素在人腹腔鏡手術(shù)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中尚未有研究。